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紫陽縣前衛實業有限公司 “5.10”熔爐爆炸事故調查報告

2021年5月10日晚19時40分許,紫陽縣前衛實業有限公司生產車間發生一起熔爐爆炸事故,導致1人死亡,直接經濟損失約300萬元。

事故發生后,縣政府成立由縣應急管理局牽頭,聯合公安局、經貿局、市場監管局和紅椿鎮人民政府組成的事故調查組,依法對該起事故開展調查。事故調查組經現場勘查,查看生產經營單位和作業人員相關證照、安全管理制度、安全教育培訓等相關資料,詢問證人,提取生產設備技術資料和相關人員詢問筆錄。查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位和有關責任人的處理建議,針對事故暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將事故調查結果報告如下:
一、事故發生單位概況
(一)公司基本情況:
紫陽縣前衛實業有限公司位于紫陽縣紅椿鎮紀家溝村,于2009年5月19日在紫陽縣注冊登記,注冊資本5000萬,公司法人代表黃權*,實際控制人(負責人)侯天*。公司占地250畝,是一家電熔耐火材料生產加工企業,主要產品為玻璃和陶瓷生產窯爐用電熔鋯剛玉。
(二)工藝流程情況:
該公司生產廠區分為電爐車間、冷加工車間和成品庫車間,各車間生產工藝流程如下:
1.電爐車間:一是加料過程:將氧化鋁、鋯英砂、純堿、脫硅鋯等原料配比后通過皮帶輸送進電熔爐(該過程耗時大約10分鐘);二是熔化過程:將380V三相電經變壓后成為330V、11000A的強電流,通過3個石墨電極對物料放電加溫至2150℃成為鋯剛玉熔液(該過程耗時大約80分鐘);三是精煉過程:通過330V、6000A的強電流對鋯剛玉熔液加熱保溫在2000℃,氧槍插入鋯剛玉熔液持續吹入純氧去除雜質(該過程耗時大約20分鐘);四是澆鑄過程:將精煉好的鋯剛玉熔液倒入模具,利用負壓設備抽真空(消除鋯剛玉內部氣泡),然后自然冷卻定型(需時7-15天)。
2.冷加工車間:對澆鑄毛坯進行切割、打磨、包裝。
3.成品庫車間:成品復檢、存放。
(三)設備設施情況:
引發事故的電熔爐是電爐車間的主要設備,擁有國家發明專利(專利號:ZL021477736),由河南前衛實業有限公司(為紫陽縣前衛實業有限公司母公司)下屬機修廠在紫陽縣前衛實業有限公司生產車間現場制造組裝而成,河南前衛實業有限公司未提供設備的合格證明材料。
該電熔爐結構為上寬下窄漏斗形,爐內有3根石墨電極,3根石墨電極材料、長度、直徑完全相同,構成等邊三角形,由爐頂垂直插入爐內。380V三相電經變壓后,成為330V、6000A--11000A的強電流,通過1#、2#、3#石墨電極對鋯剛玉配料進行放電加熱。氧槍從2#、3#石墨電極正中通過,以21度的傾斜角度向1#石墨電極方向插入,技術要求氧槍頂端最終應處于1#、2#、3#石墨電極構成的等邊三角形中心點。經過電極放電加熱后的鋯剛玉熔液溫度超過2000℃,而鋼鐵的熔點為1500℃,于是由鋼鐵焊接成的電熔爐爐體和氧槍都被設計加工成了夾層,利用型號為100-65-200A水泵抽動冷卻水在夾層中循環降溫以此保護設備。
2018年,紫陽縣前衛實業有限公司生產負責人余*指揮機修工唐運新對電熔爐的氧槍底座限位卡進行調整。2020年,余*又擅自要求唐運新對氧槍進行了加長焊接。經測量,事故發生后的氧槍長度比出廠時長了20厘米,使得氧槍尖端與1#加熱電極間距過近,導致1#加熱電極放電產生的電弧將氧槍擊穿,氧槍夾層里的冷卻水大量進入高溫鋯剛玉熔液內氣化引發爆炸。  
(四)人員傷亡情況: 
死者,余*,男,現年39歲,住陜西省紫陽縣紅椿鎮盤龍村,生前為紫陽縣前衛實業有限公司生產負責人。
二、事故發生經過和事故救援情況
事故發生在紫陽縣前衛實業有限公司生產廠區內電爐車間的電熔爐操作平臺上。2021年5月9日下午,公司負責人侯天*安排分管生產負責人余*召集工人,準備5月10日開始生產。2021年5月10日早上5點30分開始,余*、生產班長劉國*和司爐工方紹*3個人開始操作電熔爐進行加料、熔化、精煉和澆鑄作業。
當天晚上19時30分左右,正在進行第5爐精煉吹氧時,加熱電極放電產生的電弧將氧槍擊出20厘米長的一條切口,致使氧槍夾層里的帶壓力冷卻水大量進入鋯剛玉熔液內形成“水包”,隨后被高溫熔液迅速加熱氣化膨脹,開始發出爆破聲并有少量熔液噴濺。這時在3層平臺操作的3人按分工立即采取應對措施,司爐工方紹*按處理程序關上了氧槍冷卻水進水閥門,余*在電流操作室關掉了高壓電并操作升降機試圖從爐體內提出氧槍,但氧槍此時被卡住無法提起。3人采取了以上措施后,便等待熔液溫度降低后再進行下一步處理,同時從3層控制平臺先后下到2層平臺繼續觀察爐體情況。
約19時40分許,鋯剛玉熔液內的大量冷卻水被高溫熔液持續加熱氣化膨脹到達極限后突然發生劇烈爆炸,將約2噸重的爐蓋掀起落在2米外的地面,大量熔液爆炸噴出,爆炸沖擊波將站在2層平臺西側的余*推至地面。煙霧散去后,劉國*和方紹*發現了癱坐在爐體西側地面上的余*,此時余*身上衣物已全部燒光,腹部有深度創傷,腸子從傷口流出。
劉國*和方紹*招呼其他工人合力將余*抬出車間并撥打120急救電話,因電熔爐爆炸事故引起了全廠停電,致使廠區電動大門無法打開。工人們找來發電機發電才將大門啟動打開后,由公司皮卡車將余*往縣城方向送,在向陽鎮江河村轉至縣急救中心的急救車上。送至縣中醫院簡單處理后,后在送往安康市急救的過程中,余*經搶救無效死亡。  
事故發生后,紅椿鎮人民政府第一時間向縣政府匯報了事故有關情況,紫陽縣前衛實業有限公司也迅速開展了事故善后處理工作,事故未造成其他負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡,直接經濟損失約300萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故原因
1.直接原因
余*安全意識淡薄,冒險操作擅自改裝的生產設備,致使電熔爐1#加熱石墨電極對超過安全距離的氧槍放電并將水套夾層擊穿,大量冷卻水進入熔液內部后被迅速加熱氣化引發爆炸,是導致該起事故發生的直接原因。
2.間接原因
紫陽縣前衛實業有限公司未認真落實安全生產主體責任。一是公司領導對安全生產工作重視不夠,沒有建立完善安全生產責任制和安全生產責任體系;二是沒有編制科學、操作性較強的事故應急救援預案,沒有建立應急救援隊伍、沒有定期組織全員參與事故應急救援預案演練;三是沒有嚴格執行安全生產管理制度和崗位安全操作規程,安全生產無章可循,管理混亂;四是沒有認真開展全員安全生產“三級”教育培訓,未建立風險管控和隱患排查治理雙重預防機制,員工不清楚崗位危險部位和事故應急防范措施;五是沒有認真落實危險作業教育培訓、告知交底、危險作業審批,監管監護等要求,危險作業現場失管失控。
(二)事故性質
經調查認定,本次事故是因工人擅自改裝生產設備導致的氣化爆炸,是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議
(一)對事故單位的處理建議
紫陽縣前衛實業有限公司未認真履行企業安全生產主體責任,沒有建立完善安全生產責任制和安全生產責任體系,應急管理、教育培訓、危險作業管控不到位,隱患排查整治不力。應對本次事故負主要責任。建議由紫陽縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,對紫陽縣前衛實業有限公司處以罰款三十萬元。
(二)對責任人處理建議
1.紫陽縣前衛實業有限公司生產負責人余*安全意識淡薄,違規改造生產設備,冒險作業直接導致事故發生,應對本次事故負直接責任。鑒于余*已在事故中死亡,故不再追究其法律責任。
2.紫陽縣前衛實業有限公司法定代表人黃權*未履行主要負責人安全管理職責,主體責任不落實、隱患排查不徹底、教育培訓不到位,應對事故發生負直接管理責任。建議由紫陽縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)項之規定,對黃權*處上一年年收入百分之三十的罰款。
3.紫陽縣前衛實業有限公司實際控制人(負責人)侯天*未嚴格遵循安全生產“一崗雙責”的要求,自己負責銷售,將生產任務交由余*后,對安全生產工作不聞不問、放任自流,應對本次事故負重要管理責任。建議由紫陽縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)款之規定,對侯天*處上一年年收入百分之三十的罰款。
六、事故防范和整改措施建議
該起事故充分暴露出紫陽縣前衛實業有限公司在安全生產及管理工作中存在的諸多突出問題,教訓十分深刻。為了進一步細化工作措施,扎實落實省市安全管理和三年專項行動要求,舉一反三,警鐘長鳴,夯實監管責任,消除各類隱患,切實落實企業安全生產主體責任和相關單位的監管責任,有效防范類似事故再次發生,進一步抓好安全生產工作,特提出以下措施建議:
(一)紫陽縣前衛實業有限公司立即停產整改,對照行業主管、監管部門下達的安全指令進行全面的安全隱患整改和隱患自查自糾。整改到位后,將整改結果報紅椿鎮人民政府初驗簽字,再報縣市場監督管理局、縣應急管理局和縣經貿局。經以上4個單位全部驗收簽字后,再由行業主管部門縣經貿局下達正式復工批復方可恢復生產。
1.進一步落實企業安全生產主體責任。紫陽縣前衛實業有限公司要嚴格落實企業安全生產主體責任,加強對安全生產工作的領導和管理;嚴格落實企業主要負責人安全生產管理職責,全面掌握企業的安全生產情況;立即成立安全生產管理機構,配備專職安全生產管理人員;迅速構建起安全生產“十項制度、兩個能力”的安全生產責任體系;建立健全并落實企業各項安全生產規章制度和安全操作規程,完善隱患排查治理制度,及時消除事故隱患;生產設備必須要有安全保障,嚴格做到設備不安全絕對不生產;開展安全生產標準化企業創建工作,夯實安全生產基礎,預防事故再次發生。
2.進一步加強從業人員的安全教育培訓。公司要嚴格按照《安全生產法》等相關法律法規規定,認真做好安全生產“三級”教育培訓工作,提升從業人員的安全意識;組織從業人員參加專項安全學習和崗位培訓,認真學習貫徹安全生產法律、法規和國家標準、行業標準要求;嚴格落實企業主要負責人、安全管理人員相關職責和持證上崗制度,提高從業人員的整體水平。
3.必須加大特種設備管理力度。紫陽縣前衛實業有限公司必須要設置特種設備安全管理機構,配備特種設備專職安全管理人員;按照相關法律法規建立特種設備安全管理制度和崗位安全責任制度;制定各類型特種設備事故應急救援專項預案;起重機械、壓力容器、叉車等特種設備操作人員和管理人員必須執證上崗;公司所使用的特種設備必須按相關法律法規、標準以及時限等要求,定期由法定機構檢驗、校驗合格后方可依法依規使用。
(二)縣經貿局作為工貿行業主管部門,要對本次事故舉一反三,認真履行“三管三必須”規定的安全生產行業管理職責。立即對紫陽縣前衛實業有限公司下達停產整改指令,并依據《中華人民共和國安全生產法》第六十七條之規定,依照程序通知供電部門對該公司停止生產用電供應。
組織事故單位召開事故現場分析會,向廣大職工通報該起事故情況,分析事故發生的原因,吸取事故教訓。加大行業安全管理力度,定期檢查企業安全生產工作,監督企業落實安全生產主體責任,執行好安全生產各項制度,構建安全生產責任體系,提升自主管理能力。
(三)縣市場監督管理局做為特種設備管理部門,要針對本次事故暴露出的隱患,對事故企業的特種設備進行一次專項整治,嚴厲打擊涉及特種設備的違法違規行為,嚴防發生因特種設備引發的惡性事故。
(四)紅椿鎮人民政府應認真履行安全生產屬地監管責任,加強隱患排查整治,監督轄區內各企業嚴格執行相關管理部門下達的行政管理指令,依法依規從事生產經營活動。